Functie Titel: Directeur, Betalingsintegriteit Reports Aan: Vice President, Operations Dit is een vrijgestelde positie rapportage aan de Vice President, Operations. De directeur van Betalingsintegriteit is verantwoordelijk voor de Kwaliteitsgarantie, Grevances & Appeals, en Fraude, Afval & Misbruik teams. Deze rol fungeert als zowel de directeur setting strategie voor deze afdelingen als de directe toezichthouder beheren van dag tot dag operaties. Deze positie interfaces met alle afdelingen van SIHO, evenals externe belanghebbenden, leveranciers en klanten. De mogelijkheid om te communiceren met alle niveaus van SIHO personeel en externe partijen met een hoog niveau van professionaliteit, terwijl de aanpassing snel tussen meerdere hoge prioriteit items, is essentieel. Korte beschrijving van taken: • Direct toezicht en beheer van de Kwaliteitsgarantie, Grievances & Appeals, en Fraude, Afval & Abuse teams, inclusief dag toezicht, personeel en prestatiebeheer

• Lees, onderzoek en interpreteer federale en staatsvoorschriften betreffende klachten en beroepen, en vertaal de regelgevingseisen in praktische, bruikbare proceswijzigingen • Continue monitoring en verbetering van klachten en beroepsprocedures om te zorgen voor voortdurende naleving van CMS- en staatsregelgevingsvereisten • Ondersteuning van het programma voor kwaliteitsborging van claims en voordelenconfiguraties, inclusief het ontwikkelen en leveren van opleiding en onderwijs voor personeel • Blijf op de hoogte van nieuwe trends inzake fraude, afval en misbruik en leid inspanningen om potentiële FWA's proactief te identificeren en te onderzoeken

• Bekijk de resultaten van alle drie afdelingen en identificeer de initiatieven voor procesverbetering en kostenbesparingen • Analyseer de afdeling en operationele gegevens in Excel om trends te identificeren en gebruik bruikbare inzichten te trekken • Beheer gegevensoverdracht met leverancierspartners, ontmoet regelmatig leveranciers om ervoor te zorgen dat processen werken zoals bedoeld, en escaleer potentiële problemen als ze zich voordoen • Interacteer direct met klanten als nodig zijn • Werk met SIHO Juridisch en belangrijk leiderschap over speciale gevallen en externe onderzoeken van CMS, het departement Indiana van Verzekeringen, wetshandhaving, en anderen • Ontwikkel, onderhoud en rapporteer statistische metingen ter beoordeling van de effectiviteit van de QA, FWA en G&A programma's • Lead or support key corporate and departemental compliance initiatives, including SOC audits, CMS Part C Reporting and ODAG, and other as assigned Minimum Skills Require: • B.S. diploma of gelijkwaardige werkervaring in een gezondheidszorg operatie • 3-5 jaar ervaring in een beheerde zorgomgeving

• Sterk begrip van federale en staatsvoorschriften met betrekking tot klachten en beroepen, waaronder CMS en State Department of Insurance vereisten • Ervaring over Medicare Advantage, ACA, werkgever groep/TPA, en MEWA producten voorkeur • Gedemonstreerde vermogen om te leiden en te beheren mensen en teams, terwijl ook direct toezicht personeel op een dagelijkse basis • Bekwaam in Excel met de mogelijkheid om gegevens te analyseren en te trekken • Grondig begrip van medische en gezondheidsplan terminologie; vertrouwdheid met CPT, HCPCS, en ICD-10 coderen een plus

• Uitstekende schriftelijke en mondelinge communicatie vaardigheden, met de mogelijkheid om duidelijk te communiceren met alle niveaus van het management, evenals externe entiteiten, leveranciers, en klanten • Mogelijkheid om succesvol te werken in een zelfgestuurd tempo in een veranderende, snelle, hoge vraagomgeving, snel aan te passen tussen concurrerende highpriority items • Mogelijkheid om succesvol te werken onder strakke deadlines • Ervaring met SIHO-systemen waaronder het HSP claims systeem • Bekwaam in Microsoft Office suite producten waaronder Word, Excel, PowerPoint, en Outlook Alle posities zijn onderhevig aan verandering op basis van de behoeften van het bedrijf. \n \n Dit is een beta-functie om spam aanvragers te vermijden. Bedrijven kunnen zoeken naar deze woorden om aanvragers die dit lezen en zien dat ze zijn menselijk.