Sede central: U.S. Employees (Remote) URL: http://sunlife.com Sun Life U.S. es uno de los mayores proveedores de beneficios para empleados y el gobierno, ayudando a aproximadamente 50 millones de estadounidenses a acceder a la atención y cobertura que necesitan. A través de empleadores, socios de la industria y programas gubernamentales, Sun Life U.S. ofrece una cartera de beneficios y servicios, incluyendo dental, visión, discapacidad, gestión de ausencias, vida, salud suplementaria, seguro de paro y salud. Tenemos más de 6.400 empleados y asociados en nuestras prácticas dentales asociadas y operan a nivel nacional. Visite nuestro sitio web para descubrir cómo Sun Life está haciendo la vida más brillante para nuestros clientes, socios y comunidades. DentaQuest gestiona los beneficios dentales y de visión para más de 33 millones de estadounidenses. Nuestras soluciones basadas en resultados y rentables están diseñadas para Medicaid y CHIP, Medicare Advantage, pequeñas y grandes empresas e individuos. Con un enfoque en la prevención y el valor, nuestro objetivo es hacer que la atención de calidad sea accesible para mejorar la salud oral de todos.

La oportunidad: El investigador clínico es responsable de la revisión retrospectiva de las reclamaciones pagadas y el análisis de los datos de reclamaciones para identificar el fraude, el desperdicio o el abuso de proveedores. El investigador clínico llevará a cabo análisis en profundidad, análisis de tendencias de análisis entre pares y análisis estadístico para identificar proveedores cuyos patrones de utilización no están dentro de la norma esperada de sus pares en sus mercados asignados. Tendrán plena responsabilidad de todas las obligaciones contractuales para sus clientes asignados relacionadas con el fraude, el desperdicio o el abuso. El investigador clínico es responsable de la relación profesional con los clientes asignados relacionados con el fraude, el desperdicio y el abuso y es responsable de todos los aspectos del proceso de investigación desde la identificación, iniciación, finalización y remisión de la investigación según proceda. El investigador clínico es responsable de trabajar con los proveedores para educar, imponer medidas correctivas y llegar a la resolución de casos. El investigador trabaja estrechamente con los clientes, las organizaciones de atención administrada, los organismos estatales y la aplicación de la ley en relación con sus investigaciones, según sea necesario.

• Administrar múltiples clientes y redes de proveedores asociadas relacionadas con la investigación de fraude, desperdicio y abuso. • Trabajar con y en consulta con los Directores Dentales de DentaQuest durante el proceso de investigación para asegurar decisiones clínicas precisas y defendibles. • Responsable de la exactitud de todas las decisiones de investigación y que las decisiones sean clínicamente sólidas, apoyadas por la autoridad apropiada y documentada y defendibles. • Asegurar que todas las decisiones de auditoría se ajusten a las regulaciones de Medicare, las Directrices de Medicaid del Estado, el Manual de Referencia de DentaQuest Office y las limitaciones de beneficios del plan. • Ayudar a la administración en negociaciones de sobrepagos con proveedores relacionadas con los resultados y conclusiones de una investigación. • Responsable de la implementación y actualización de todos los procesos de los clientes relacionados con el fraude, los desechos y el abuso. • Mantener la relación profesional con los contactos de clientes asignados relacionados con la investigación de fraude, desechos y abuso. • Responsable de todas las comunicaciones de investigación y relacionadas con los clientes a los proveedores para la provisión de datos y conclusiones de investigación. • Responsable de todas las reuniones relacionadas con el fraude, los desechos y el abuso. • Responsable de

• Responsable de la preparación y exactitud de los documentos de recuperación para su procesamiento y asegurar que se completan correctamente y de manera oportuna. • Responsable de todos los requisitos de información contractual de clientes asignados relacionados con la actividad y los resultados de la investigación. • Mantener relaciones profesionales con las agencias de mercado, estatales de Medicaid y organismos estatales y federales encargados de hacer cumplir la ley. • Ayudar en la evaluación continua de las políticas y procedimientos departamentales. Lo que usted traerá consigo: • Licenciado Inspector dental registrado. • Se requiere experiencia clínica y/o experiencia comercial relacionada. • Experiencia en Gestión o Revisión de Utilización Dental, habilidades preferidas • Conocimiento de software de computación general (Excel, Word, Outlook, Adobe). • Experiencia clínica y conocimiento de procedimientos dentales y terminología. • Se requieren habilidades eficaces de comunicación oral y escritura empresarial. • Atención al detalle, precisión y habilidades organizativas son esenciales. • Es esencial tener capacidad para priorizar y adaptarse a las prioridades. Salario: $54,100 - $81.100 $81.

En nuestra empresa, estamos comprometidos a pagar transparencia y equidad. El rango salarial para este papel es competitivo a nivel nacional, y nos esforzamos por asegurar que la compensación sea justa y equitativa. Su salario base real se determinará en base a sus habilidades únicas, calificaciones, experiencia, educación, y ubicación geográfica. Además de su salario base, este puesto es elegible f